醫(yī)脈通：“疫”往無前，“茲”擊復(fù)陽(yáng)丨病例分享：阿茲夫定治療新冠肺炎復(fù)陽(yáng)患者效果顯著

導(dǎo)讀：口服小分子藥物是當(dāng)前抗新型冠狀病毒藥物研發(fā)的熱點(diǎn)之一，2022年7月25日，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)阿茲夫定片增加治療新冠病毒肺炎適應(yīng)癥的申請(qǐng)，標(biāo)志著阿茲夫定（Azvudine, FNC）成為我國(guó)首個(gè)自主研發(fā)并擁有全球?qū)＠ㄖ袊?guó)專利號(hào)：ZL200710137548.0；歐洲專利號(hào)：EP08772992.7；美國(guó)專利號(hào)：US8835615B2）的治療新冠肺炎口服小分子藥物1。2022年8月9日，阿茲夫定作為新冠肺炎治療藥物被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》。

今天，我們將跟隨首都醫(yī)科大學(xué)艾滋病臨床和研究中心的張福杰教授和西安胸科醫(yī)院的王勃教授一起來了解國(guó)產(chǎn)新藥阿茲夫定治療新冠病毒肺炎復(fù)陽(yáng)患者的效果。

病例特色
?患者：高齡、多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病病史、重癥新冠肺炎高危人群；新冠肺炎復(fù)陽(yáng)
?真實(shí)世界經(jīng)驗(yàn)：本病例驗(yàn)證了阿茲夫定治療新冠病毒肺炎患者的效果

病例介紹
一、基本情況
● 女，84歲
● 20年“高血壓”病史
● 新冠病毒肺炎確診患者密接史，未全程接種新冠疫苗，未接種加強(qiáng)針

二、初次就診情況
● 初次就診時(shí)間：2022-08-18
● 主訴：咳嗽1天，新冠核酸檢測(cè)陽(yáng)性1天
● 相關(guān)檢查
 ?新冠肺炎相關(guān)癥狀/體征：咳嗽
 ?新冠核酸檢測(cè)：4次單采陽(yáng)性
 ?胸部CT：右肺上葉尖段縱隔胸膜下磨玻璃滲出病變，右肺中葉、左肺下葉纖維化病灶
 

 ?其他基礎(chǔ)疾病重點(diǎn)檢查陽(yáng)性結(jié)果：輕度高血壓（BP 142/86mmHg）；房顫；顱腦CT考慮腦梗塞、脫髓鞘性病變等病變；腎功能不全

● 診斷：
1.新型冠狀病毒肺炎普通型
2.高血壓病1級(jí)（低危）
3.心房顫動(dòng)

● 治療經(jīng)過

三、二次就診情況
● 再次就診時(shí)間：2022-08-31
● 主訴：咳嗽2天，新冠核酸復(fù)測(cè)陽(yáng)性1天
● 相關(guān)檢查
 ?新冠肺炎相關(guān)癥狀/體征：咳嗽
 ?生化指標(biāo)：
常規(guī)初診陽(yáng)性指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白32.35↑，超敏C反應(yīng)蛋白>5↑，淋巴細(xì)胞0.98*10^9/L↓，嗜酸性粒細(xì)胞0.01*10^9/L↓，血小板113*10^9/L↓；
合并癥指標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果：肝腎功電解質(zhì)：白蛋白33.9g/l↓，肌酐83umol/l↑；凝血：纖維蛋白原3.63g/l↑；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.404，PCO2 31.5mmhg ，PO2 60mmhg，HCO3 19.6mmhg
免疫指標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果：白細(xì)胞介素-6 42.0pg/ml↑
 ?新冠核酸檢測(cè)：8.31復(fù)查陽(yáng)性
 ?胸部CT：兩肺陰影較2022.8.21雙肺新發(fā)多發(fā)滲出影，雙側(cè)胸腔少量積液
 
 ?其他基礎(chǔ)疾病重點(diǎn)檢查陽(yáng)性結(jié)果：房顫，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變：Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V4、V5、V6低平，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化；腦梗塞可能；

● 修正診斷：
1.新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期
2.心房顫動(dòng)[心房纖顫]
3.高血壓1級(jí) 低危組
      4.低蛋白血癥

● 治療方案：
?初步治療方案：8.31予連花清瘟膠囊宣通肺氣、解毒治療；9.1予以胸腺法新調(diào)節(jié)免疫；9.2查房會(huì)診，予以注射用胸腺法新調(diào)節(jié)免疫，阿茲夫定5mg/日抗病毒治療，低分子肝素鈣注射液 2500IU 皮下注射液 2次/日抗凝
?最終治療方案：加用阿茲夫定抑制病毒復(fù)制
1）治療方案選擇的主要考量因素：高齡、基礎(chǔ)疾病較多，肺部病變較前有所增大
2) 首次阿茲夫定治療的日期：2022年9月3日

四、 阿茲夫定治療效果及評(píng)估
1) 本例患者阿茲夫定治療的療效小結(jié)
?低劑量口服、治療效果明顯、癥狀改善快、影像學(xué)未進(jìn)展；
?病毒清除快，核酸轉(zhuǎn)陰快；
?耐受性良好，無明顯不良反應(yīng)

2) 詳細(xì)療效記錄

病例總結(jié)及點(diǎn)評(píng)

老年新冠肺炎患者常合并基礎(chǔ)病變，如高血壓、糖尿病等，也容易合并細(xì)菌感染，增加治療難度，是從普通型向危重型轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)人群之一2。

本例患者為普通型，服用3CL蛋白酶抑制劑（奈瑪特韋片/利托那韋片）核酸轉(zhuǎn)陰后出院，很快復(fù)陽(yáng)并再次出現(xiàn)新冠癥狀，再次使用連花清瘟等初次治療方案效果不明顯，胸部CT從早期單肺受累進(jìn)展為雙肺病變，且范圍略增大、部分密度略增高。調(diào)整治療方案加用抗病毒藥物RdRp抑制劑阿茲夫定治療，核酸第5天轉(zhuǎn)陰，癥狀消退，影像學(xué)穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)。

靶向病毒復(fù)制過程中關(guān)鍵酶的小分子口服藥主要分為兩類，RdRp抑制劑和3CL蛋白酶抑制劑，它們作用在兩個(gè)不同的靶點(diǎn)，國(guó)內(nèi)已上市的小分子口服藥有真實(shí)生物的阿茲夫定（RdRp抑制劑）和輝瑞的奈瑪特韋片/利托那韋片（3CL蛋白酶抑制劑），都是國(guó)家衛(wèi)健委新型冠狀病毒肺炎指南第九版推薦的藥物。這個(gè)新冠病毒肺炎復(fù)陽(yáng)患者加用阿茲夫定后核酸最終陰轉(zhuǎn)，值得進(jìn)一步研究。既往的阿茲夫定臨床研究顯示，它可以抑制病毒復(fù)制，與安慰劑相比在第五天與對(duì)照組有顯著性差異1。巴西和俄羅斯的研究顯示，它顯著改善臨床癥狀；縮短核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間；減少中重癥患者住院時(shí)間，耐受性和安全性良好等。

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我國(guó)科學(xué)家在新冠病毒結(jié)構(gòu)解析、藥物靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)等方面取得了全球領(lǐng)先的研究成果。阿茲夫定是首個(gè)國(guó)產(chǎn)抗新冠病毒小分子口服藥物，使用方便，每日一次，療程最長(zhǎng)14天，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，抗病毒藥物需要早期服藥，如同抗流感藥物等一樣?？共《舅幬锸强刂埔咔榈闹匾h(huán)節(jié)，希望阿茲夫定盡快在中國(guó)抗擊新冠疫情中發(fā)揮堅(jiān)實(shí)的“中國(guó)力量”。

點(diǎn)評(píng)專家介紹

張福杰 教授

●首都醫(yī)科大學(xué)艾滋病臨床和研究中心主任，醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師
●世界衛(wèi)生組織（WHO）耐藥委員會(huì)委員
●從事傳染病的臨床、教學(xué)和科研工作37年
●開創(chuàng)并領(lǐng)導(dǎo)了我國(guó)艾滋病免費(fèi)抗病毒治療，正在治療超過106萬
●主持第一個(gè)獲批的抗新冠肺炎病毒小分子藥物阿茲夫定的臨床試驗(yàn)
●2021年獲得科技部“全國(guó)科技系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)個(gè)人”
●主持了國(guó)家“十一五”、“十二五”和“十三五”艾滋病重大專項(xiàng)、科技部重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的多項(xiàng)研究
●在柳葉刀等雜志發(fā)表了超過200篇有指導(dǎo)作用的科學(xué)論文，它引超過5000次，h-index34以第一完成人獲省部級(jí)獎(jiǎng)等6項(xiàng)

病例分享醫(yī)生介紹

王勃 教授

●共產(chǎn)黨員，研究生，主任醫(yī)師
●西安胸科醫(yī)院結(jié)核科主任，新冠病區(qū)第四梯隊(duì)主任
●中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)專業(yè)分會(huì)委員
●陜西省防癆協(xié)會(huì)呼吸介入分會(huì)常委
●陜西省防癆協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專委會(huì)分會(huì)常委
●陜西省婦女健康促進(jìn)會(huì)結(jié)核分會(huì)常委
●陜西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)常委
●陜西省保健學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)常委

參考文獻(xiàn)
1. ?？?biāo).治療新冠肺炎口服小分子藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)科學(xué)基金,2022,36(04):630-634.
2. 羅丹,陳天艷,張瑋,等. 高齡老年人新型冠狀病毒肺炎1例診治啟示[J]. 中華老年多器官疾病雜志,2020,19(4):262-263.